Krankenkasse lehnt das Hilfsmittel ab: Widerspruch in vier Schritten

Eine Ablehnung ist nicht das letzte Wort. Welche Frist gilt, was in den Widerspruch gehört, wie die Arztpraxis hilft und was Sie in dieser Zeit nicht tun sollten.

Der Brief ist kurz: Die Krankenkasse kann die Kosten für das verordnete Hilfsmittel leider nicht übernehmen. Viele legen ihn zur Seite und geben auf. Das müssen Sie nicht. Eine Ablehnung ist eine Entscheidung, die sich überprüfen lässt - und der Weg dahin ist einfacher, als er aussieht.

Zuerst: den Bescheid genau lesen

• Das Datum und der Tag, an dem der Brief bei Ihnen ankam. Notieren Sie ihn auf dem Umschlag; ab da läuft die Frist.
• Die Begründung. Fehlen Angaben auf der Verordnung? Hält die Kasse das Hilfsmittel für nicht erforderlich? Verweist sie auf eine andere Versorgung?
• Die Rechtsbehelfsbelehrung am Ende. Dort steht, wie und bis wann Sie widersprechen können.

Manche Ablehnung ist gar keine endgültige Entscheidung, sondern eine Rückfrage: Es fehlt die Diagnose, die Hilfsmittelnummer oder eine Begründung der Praxis. Das lässt sich oft in wenigen Tagen nachreichen, ganz ohne Widerspruch. Rufen Sie uns an, wenn Sie unsicher sind, welcher Fall vorliegt.

Schritt 1: die Frist wahren

Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids bei der Krankenkasse eingehen. Fehlt die Rechtsbehelfsbelehrung, verlängert sich die Frist auf ein Jahr. Verlassen Sie sich darauf nicht, sondern handeln Sie innerhalb des Monats.

Für die Frist genügt ein kurzer Satz: Sie legen gegen den Bescheid vom genannten Datum Widerspruch ein, die Begründung folgt. Schreiben Sie Ihre Versichertennummer dazu, unterschreiben Sie und schicken Sie den Brief so, dass Sie den Eingang nachweisen können. Eine einfache E-Mail reicht in der Regel nicht aus. Alternativ können Sie den Widerspruch in einer Geschäftsstelle Ihrer Kasse zu Protokoll geben.

Schritt 2: die Unterlagen anfordern

Häufig stützt sich die Kasse auf eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes. Sie haben das Recht, diese Unterlagen einzusehen. Bitten Sie im Widerspruch gleich um eine Kopie. Erst wenn Sie wissen, woran es aus Sicht der Kasse fehlt, lässt sich gezielt antworten.

Schritt 3: begründen - mit der Arztpraxis

Die stärkste Begründung kommt von Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt. Eine kurze Stellungnahme sollte drei Fragen beantworten:

• Warum ist genau dieses Hilfsmittel erforderlich?
• Was wurde bereits versucht, und warum hat es nicht ausgereicht?
• Warum genügt die Alternative nicht, auf die die Kasse verweist?

Ergänzen Sie das um Ihren Alltag, so konkret wie möglich: was ohne das Hilfsmittel nicht geht, was mit ihm möglich wäre. Wenn es eine Erprobung gab, gehört das Ergebnis dazu. Allgemeine Sätze überzeugen nicht, Beispiele schon.

Ein Hinweis zu einem häufigen Ablehnungsgrund: Das Hilfsmittelverzeichnis der Krankenkassen ist eine Orientierung, keine abschließende Liste. Dass ein Produkt dort nicht steht, ist für sich allein kein Grund für eine Ablehnung.

Schritt 4: die Entscheidung abwarten

Die Kasse prüft erneut. Gibt sie dem Widerspruch statt, erhalten Sie die Bewilligung. Bleibt sie bei der Ablehnung, entscheidet ein Widerspruchsausschuss und Sie bekommen einen Widerspruchsbescheid. Dagegen können Sie innerhalb eines Monats vor dem Sozialgericht klagen. Das Verfahren ist für Versicherte gerichtskostenfrei, und Sie brauchen dort keinen Anwalt.

Unterstützung bei Widerspruch und Klage bieten Sozialverbände wie der VdK oder der SoVD ihren Mitgliedern, außerdem Fachanwältinnen und Fachanwälte für Sozialrecht.

Was Sie in dieser Zeit nicht tun sollten

• Nicht selbst kaufen. Ein Hilfsmittel, das Sie während des laufenden Verfahrens auf eigene Rechnung anschaffen, erstattet die Kasse in aller Regel nicht.
• Nicht telefonisch widersprechen. Ein Anruf wahrt die Frist nicht.
• Nicht warten, bis die Begründung fertig ist. Erst die Frist sichern, dann begründen.

Was wir dabei tun

Wir sagen Ihnen, welche Unterlagen fehlen, stimmen uns mit Ihrer Arztpraxis ab und liefern die fachlichen Angaben zum Hilfsmittel, die in die Begründung gehören. Was wir nicht dürfen und nicht tun, ist Rechtsberatung. Ein Versprechen, dass der Widerspruch Erfolg hat, kann niemand geben; über die Bewilligung entscheidet Ihre Krankenkasse.

Melden Sie sich, sobald der Bescheid da ist. Dann bleibt Zeit für eine gute Begründung.